薄毛の事なら日本臨床医学発毛協会

■プライバシーポリシーについて

「治療医院のご紹介」ページにアクセスいただきありがとうございます。
当協会では薄毛でお悩みの方々に、医療機関をご紹介しています。

ご紹介する医療機関には、＊発毛診療医が在籍しており、安心してＡＧＡ治療をお受けする事が出来ます。ＡＧＡは進行性のため、何もせずにそのままにしておくと薄毛は徐々に進行していきます。

診療予約は、匿名での予約が可能ですので、下記フォームに入力の上、お早めにお申込み下さい。医療機関の予約状況を確認の上、折り返しご連絡致します。こちらからのご連絡の際は、「ＪＨの○○です。」と名乗りますのでご了承願います。

■氏名（漢字）
（姓）　（名）

■氏名（カタカナ）
（セイ）　（メイ）

■年齢
歳

■性別
男性 /女性

■住所

■ご紹介希望エリア
（例）JR線　渋谷駅、東急東横線　自由が丘駅など

■電話番号

■メールアドレス

■ご予約希望日時
第一希望月日　午前 /午後
第二希望月日　午前 /午後
第三希望月日　午前 /午後

■アンケートにお答えください。
1.いつごろから薄毛が気になりだした？
10代 /20代 /30代 /40代 /50代

2.毛髪にコシやハリがなくなったような気がする。
Yes /No

3.生え際が後退し、額が広くなってきている。
Yes /No

4.頭頂部の毛髪が薄くなっているような気がする。
Yes /No

5.親族に薄毛の人がいる。
Yes /No

6.何を見てお問い合わせをしましたか？
雑誌 / 新聞等の広告 /ＷＥＢ /モバイル
その他（記入式）

＊「発毛診療医とは？」
当協会が主催する認定医講習会を受講し、協会が規定した発毛診療医としての課程を全て修了した医師のことです。受講された医師には協会より「発毛診療医認定証」を発行しております。
また、当協会と提携されている医療機関様には、「日本臨床医学発毛協会　登録証」を発行しております。